Cura dell’Ictus ischemico acuto: il Mandic può proporsi come “Stroke Ready”. Intervento del dr. Filippo Galbiati
Martedì scorso, 20 ottobre, la Direzione strategica dell’ASST Lecco, guidata dal dg Marco Trivelli ha incontrato i sindaci del meratese per uno degli incontri richiesti dalla Conferenza dei primi cittadini. Tra gli altri temi il mantenimento o meno dell’attività di Stroke Unit.
In base ai dati forniti dal dr. Trivelli le trombolisi per il trattamento dell’ictus ischemico acuto effettuate nel corso di quest’anno sono state solo tre. Poche per mantenere una struttura attiva h 24. Peraltro regione Lombardia ha impostato una strategia di centralizzazione in alcuni centri ospedalieri come il San Gerardo e Niguarda per questo trattamento. Il progetto che il dr.Trivelli sta portando avanti prevede una sorta di Stroke di secondo livello, cioè la presa in carico del paziente dopo la fase acuta. Tra le altre necessità ci sarà quella di portare da 6 a 12 i posti letto ma resta il grave problema della mancanza di infermieri.
La complessità della materia e il rischio di far circolare notizie approssimative ci ha indotto a chiedere spiegazioni al dottor Filippo Galbiati, direttore della struttura complessa di Medicina d’urgenza e Pronto soccorso dell’ospedale Ca’Granda Niguarda di Milano. Il dr. Galbiati, che è anche sindaco di Casatenovo, è stato il coordinatore degli interventi la notte di Capodanno dopo la tragedia di Crans Montana e il responsabile dell’Unità di Crisi con il dg. Alberto Zoli, già direttore sanitario nella nostra Azienda Ospedaliera con Piero Caltagirone.
Innanzitutto abbiamo chiesto al dr.Galbiati, nella sua veste di sindaco, un parere sull’attività della nostra ASST.
“Nel contesto dato e nelle difficoltà note di quest'epoca, che hanno imposto riorganizzazione ed alcune chiusure, il mio giudizio sulla Direzione strategica è più che positivo. Il Mandic ha una Medicina di assoluto livello con grandi competenze in area geriatrica oggi più che mai necessarie, servizi connessi alla Cardiologia che altrove non si trovano (interessante questa richiesta di riconoscimento del II livello per lo scompenso cardiaco), un'Ortopedia molto attrattiva, una Chirurgia la cui attività cresce, un Pronto Soccorso che funziona e ha ridotto le esternalizzazioni, il servizio DAMA, la connessione con il territorio, le Cure Palliative pediatriche, l'Endoscopia. Mi fermo qui è mi scuso con chi non ho citato. I problemi non mancalo e lo sappiamo.
Un'identità tuttavia si vede ed anche un futuro. Riconosco in Trivelli una capacità di lettura circa il ruolo vero di un Ospedale come il Mandic. Un’identità che si sta consolidando per servizi che rispondono e risponderanno al bisogno di salute per quello che è (e non per quello che spesso ci si inventa).
Ci sarebbe da dire molto su cosa è l’eccellenza, termine abusato e confuso con un indirizzo della sanità discutibile. Le alte specialità e le eccellenze sono quelle che rispondono con qualità ai bisogni reali, quotidiani, diffusi, spesso dimenticati, nella stragrande maggioranza dei casi a medio-bassa complessità delle persone. Non altro. Il profilo che sta assumendo il Mandic va, per me, nella direzione giusta. Curare bene nel suo territorio, seguire a casa, ridare autonomia, curare gli aspetti sociali, per un anziano con la polmonite ed il Parkinson è questa alta specialità. E chi lo ritiene cosa da poco pensando ci si debba dotare di ben altro o chissà cosa, ha capito poco di sanità o ha altri interessi che non sono quelli di rispondere bene al bisogno delle persone per quello che è”.
Inquadrata la situazione, veniamo ora al tema centrale dell’incontro di martedì, ossia l’attività di intervento in urgenza nel caso di ictus ischemico acuto e il relativo trattamento Stroke Unit.
Qualcosa è destinato a cambiare col 1° novembre. Ma se il progetto del dg Trivelli andrà in porto non si tratterà di un passo indietro ma di un notevole passo avanti per il Mandic.
E’ lo stesso direttore del P.s. di Niguarda, uno dei più grandi e prestigiosi ospedali italiani, a spiegare bene di che cosa si tratta.
In base ai dati forniti dal dr. Trivelli le trombolisi per il trattamento dell’ictus ischemico acuto effettuate nel corso di quest’anno sono state solo tre. Poche per mantenere una struttura attiva h 24. Peraltro regione Lombardia ha impostato una strategia di centralizzazione in alcuni centri ospedalieri come il San Gerardo e Niguarda per questo trattamento. Il progetto che il dr.Trivelli sta portando avanti prevede una sorta di Stroke di secondo livello, cioè la presa in carico del paziente dopo la fase acuta. Tra le altre necessità ci sarà quella di portare da 6 a 12 i posti letto ma resta il grave problema della mancanza di infermieri.
La complessità della materia e il rischio di far circolare notizie approssimative ci ha indotto a chiedere spiegazioni al dottor Filippo Galbiati, direttore della struttura complessa di Medicina d’urgenza e Pronto soccorso dell’ospedale Ca’Granda Niguarda di Milano. Il dr. Galbiati, che è anche sindaco di Casatenovo, è stato il coordinatore degli interventi la notte di Capodanno dopo la tragedia di Crans Montana e il responsabile dell’Unità di Crisi con il dg. Alberto Zoli, già direttore sanitario nella nostra Azienda Ospedaliera con Piero Caltagirone.
Innanzitutto abbiamo chiesto al dr.Galbiati, nella sua veste di sindaco, un parere sull’attività della nostra ASST.
“Nel contesto dato e nelle difficoltà note di quest'epoca, che hanno imposto riorganizzazione ed alcune chiusure, il mio giudizio sulla Direzione strategica è più che positivo. Il Mandic ha una Medicina di assoluto livello con grandi competenze in area geriatrica oggi più che mai necessarie, servizi connessi alla Cardiologia che altrove non si trovano (interessante questa richiesta di riconoscimento del II livello per lo scompenso cardiaco), un'Ortopedia molto attrattiva, una Chirurgia la cui attività cresce, un Pronto Soccorso che funziona e ha ridotto le esternalizzazioni, il servizio DAMA, la connessione con il territorio, le Cure Palliative pediatriche, l'Endoscopia. Mi fermo qui è mi scuso con chi non ho citato. I problemi non mancalo e lo sappiamo.
Un'identità tuttavia si vede ed anche un futuro. Riconosco in Trivelli una capacità di lettura circa il ruolo vero di un Ospedale come il Mandic. Un’identità che si sta consolidando per servizi che rispondono e risponderanno al bisogno di salute per quello che è (e non per quello che spesso ci si inventa).
Ci sarebbe da dire molto su cosa è l’eccellenza, termine abusato e confuso con un indirizzo della sanità discutibile. Le alte specialità e le eccellenze sono quelle che rispondono con qualità ai bisogni reali, quotidiani, diffusi, spesso dimenticati, nella stragrande maggioranza dei casi a medio-bassa complessità delle persone. Non altro. Il profilo che sta assumendo il Mandic va, per me, nella direzione giusta. Curare bene nel suo territorio, seguire a casa, ridare autonomia, curare gli aspetti sociali, per un anziano con la polmonite ed il Parkinson è questa alta specialità. E chi lo ritiene cosa da poco pensando ci si debba dotare di ben altro o chissà cosa, ha capito poco di sanità o ha altri interessi che non sono quelli di rispondere bene al bisogno delle persone per quello che è”.
Inquadrata la situazione, veniamo ora al tema centrale dell’incontro di martedì, ossia l’attività di intervento in urgenza nel caso di ictus ischemico acuto e il relativo trattamento Stroke Unit.
Qualcosa è destinato a cambiare col 1° novembre. Ma se il progetto del dg Trivelli andrà in porto non si tratterà di un passo indietro ma di un notevole passo avanti per il Mandic.
E’ lo stesso direttore del P.s. di Niguarda, uno dei più grandi e prestigiosi ospedali italiani, a spiegare bene di che cosa si tratta.
Caro Direttore
Alla tua richiesta di spiegare come funziona la Rete Stroke rispondo, volentieri, con le opportune semplificazioni, perché i tuoi lettori che non si occupano di sanità possano pienamente comprendere (mi perdoneranno i colleghi per l’eccesso di semplificazioni).
Non posso, tuttavia, non aggiungere alcune mie considerazioni alla fine.
RETE STROKE
Da alcuni anni Regione Lombardia, con apposita DGR, ha riformato la Rete Stroke, sulla base di dati di evidenza scientifica, introducendo un modello mothership.
Se un paziente viene identificato a casa o sul territorio come Codice Ictus ed il tempo stimato per raggiungere un Ospedale Hub è inferiore a 45 minuti, il paziente viene centralizzato (cioè non va nel PS più vicino ma in un DEA di II livello con Neuroradiologia interventistica).
Nell’Hub trova la possibilità di essere studiato immediatamente con una agioTAC (TC perfusion), essere sottoposto, in assenza di controindicazioni assolute, a trombolisi sistemica (una flebo che scioglie acutamente i trombi che occludono le arterie cerebrali) ed essere sottoposto a trombectomia meccanica/tromboaspirazione (una procedura complessa che si può fare solo dove c’è una Neuroradiologia interventistica).
Prima di illustrare il razionale di questo modello, ci tengo a spiegare il concetto dei mimics
MIMICS: ciò che non è ictus
Di tutti i codici ictus del territorio circa la metà non sono ictus. Fuori dall’Ospedale infatti, senza un esame neurologico accurato o esami di laboratorio rapidi, alcune condizioni che sembrano cioè “mimano” l’ictus non possono essere chiaramente discriminate. Si chiamano Mimics e sono alterazioni elettrolitiche, infezioni e setticemie, abuso di sedativi o sostanze, ipoglicemie, crisi epilettiche, emorragie cerebrali ecc …
Quindi la centralizzazione non solo “porta” tutti gli ictus negli Hub, ma tanti pazienti che ictus non sono.
Con la difficoltà poi, per gli Hub, di gestire e trovare un posto letto per tutti questi pazienti, ormai centralizzati e lontani dal loro Ospedale di riferimento (che riceve meno pazienti).
E questo è un problema in crescendo e un “effetto collaterale” non semplice da gestire.
ICUTS: perché tutto è cambiato nell’indirizzare gli ictus negli Ospedali
L’ictus è un’ischemia di una parte del cervello dovuta all’occlusione di una arteria più o meno grossa. La letteratura negli ultimi anni ci dice che, con studi TAC e RMN avanzati, si possono individuare aree centrali dell’ictus dove c’è la necrosi (cioè purtroppo in alcuni casi gia’ la morte di tessuto cerebrale). Ma, attorno al core di necrosi, aree di ischemia relativa che possono essere pienamente rivitalizzate con un trattamento disostruttivo precoce. Le chiamiamo “penombra”, sono più ampie di quanto si immaginava anni fa, vengono studiate bene con una TAC perfusion e/o una Risonanza particolare. Sono quelle da salvare per ridurre o addirittura annullare i danni neurologici permanenti. Per farlo bisogna correre. E ci sono due modi per riaprire le arterie: la trombolisi ed i trattamenti endovascolari. Non sempre sono alternativi. In alcuni casi, pochi e molto selezionati, vanno fatti entrambi.
Da dati recenti di aree del nostro sistema che ho avuto modo di visionare
La trombolisi viene effettuata in circa il 10-12% dei veri ictus (gli altri o non hanno indicazione o hanno purtroppo controindicazioni assolute).
La trombectomia/tromboaspirazione è indicata quando è interessato (cioè chiuso da un trombo) un grosso vaso. Viene effettuata da sola nel 7-8% dei casi, dopo trombolisi nel 3% dei casi.
Il razionale: si è spinto con il modello mothership sulla centralizzazione di tutti i codici ictus per idealmente garantire trombolisi e trombectomia a tutti in tempi rapidi
Cosa sta succedendo ed il mio modesto parere
I dati real world ci dicono che, con la centralizzazione per tutti, in alcuni contesti le trombolisi si sono numericamente ridotte ed in alcuni casi ritardate (sono effetti collaterali diciamo “attesi”, non fosse altro che per i trasporti più lunghi).
Ci dicono inoltre che stiamo centralizzando tanti pazienti che l’ictus non ce l’hanno (i mimics).
Inoltre, alcuni dati interessanti, raccolti ed elaborati da neurologi della nostra Regione, dicono di un bilanciamento tra vantaggi e svantaggi con la centralizzazione totale (vantaggi di una piccola porzione di pazienti con indicazione a trattamento endovascolare e svantaggi per chi potrebbe essere portato più rapidamente in una Stroke attrezzata più vicina e non ha né mai avrà indicazione a trattamento endovascolare, essendo il vaso interessato piccolo, meritevole della sola trombolisi).
Alcuni neurologi (a mio avviso hanno ragione) ci dicono che bisognerebbe quindi fare un ulteriore passo avanti, nel modello mothership. Utilizzare scale di valutazione territoriali (ce ne sono di validate) che possano selezionare maggiormente i pochi pazienti che hanno davvero maggiori probabilità di avvantaggiarsi della centralizzazione per trattamenti endovascolari ed indirizzare più rapidamente tutti gli altri pazienti verso i centri spoke per essere sottoposti, più spesso e più rapidamente alla trombolisi.
Certo l’Ospedale spoke vicino al paziente deve avere le caratteristiche della Stroke ready (come alcuni la chiamano). Cioè (parliamo ad esempio di Merate, Vimercate, Garbagnate M.se, Sacco ecc ...) ci deve essere un Ospedale con tre caratteristiche: una AngioTAC (TC perfusion), un neurologo competente, un reparto Stroke. Tutte e tre queste cose attive 24/24h e 365/365 gg anno.
A Merate, prima dell’avvio del modello mothership, le trombolisi si facevano. Ora quasi non più. E conoscendo come lavora la Stroke al Mandic e le professionalità che lì ci sono, Merate si potrebbe sicuramente attrezzare (come Desio, Vimercate, Garbagnate, Sacco ecc …) per proporsi come Stroke ready per i pazienti del suo territorio.
Tenendo, peraltro, presente che per i pazienti che dovessero comunque trovarsi in un PS di Ospedale spoke (come Merate) dopo trombolisi la rete consentirebbe comunque una centralizzazione all’Hub in caso di occlusione di grosso vaso per il trattamento endovascolare (nei tempi da Linee guida 6-24 ore).
Stando al nostro Mandic, forse, c’è da dire che, in un modello sperimentale di revisione della rete di questo tipo, sostenuto oggi da svariati neurologi, i 6 letti della Stroke di Merate potrebbero non bastare.
Io credo, in sintesi, che una revisione della rete stroke si imporrà (saranno i dati ad imporla) sulla base di alcune evidenze, per fare ulteriori passi avanti dopo questi primi anni, senza rinnegare la bontà del modello attuato, ma evolvendolo ancora al meglio.
E credo anche che Merate ha già ora tutte le caratteristiche per proporsi come Stroke ready e non dovrà mancare questo obiettivo per i cittadini del nostro territorio.
Filippo Galbiati
