Alleanza tra il Centro TAO dell’Azienda Ospedaliera e i medici di famiglia

Si è ormai consolidato con grande apprezzamento il progetto, iniziato due anni fa, di decentralizzare il monitoraggio della terapia anticoagulante orale dei pazienti stabilizzati in carico al centro TAO dell’Azienda Ospedaliera ai medici di medicina generale del territorio. Oggi, grazie alla collaborazione del Servizio Emostasi e Trombosi con sette gruppi di medici di famiglia, aggregati in forma di medicina associativa di Colico, Calolziocorte, Mandello, Oggiono, Valsassina, Alta Valsassina e Valmadrera, la medicina generale è giunta a monitorare quasi ¼ dei 3000 pazienti in trattamento anticoagulante orale del territorio lecchese. “La terapia anticoagulante orale, che mira a prevenire gli eventi embolici sistemici e a curare la malattia trombotica venosa – spiega Nicoletta Erba, responsabile del Centro TAO – è largamente diffusa: si stima infatti che circa 1,5% della popolazione generale abbia un’indicazione temporanea o permanente a questo trattamento. Nei soggetti anziani questa percentuale si alza, fino a raggiungere il 10% sopra la soglia degli 80 anni. I farmaci devono essere assunti sotto stretta sorveglianza laboratoristica e clinica: il dosaggio è infatti variabile da soggetto a soggetto e deve essere regolata sulla base del risultato dell’esame del sangue. L’obiettivo è trovare la dose adeguata alla singola persona sorvegliando e gestendo le variazioni dovute al mutamento delle condizioni di salute e dalle interazioni di altri farmaci”. Ma come funziona il percorso di cura di un paziente in terapia? “Il centro specialistico ospedaliero – prosegue Nicoletta Erba - prende in carico il paziente che deve assumere il farmaco anticoagulante, ne stima il profilo di anticoagulazione e di rischio, imposta il programma terapeutico e avvia le fasi iniziali di induzione e stabilizzazione. Quando il paziente accede per la prima volta al centro TAO, il personale infermieristico spiega alcune norme da seguire affinché la terapia sia efficace: per esempio quali alimenti ridurre nella propria dieta o quali attività fisiche vanno evitate. Raggiunta la stabilizzazione, le fasi successive sono trasferite al medico di medicina generale che prende visione del percorso effettuato dal suo paziente attraverso la cartella informatica e prosegue nel compito di sorveglianza, integrando i risultati degli esami di laboratorio con la storia clinica del paziente a lui ben nota. In caso di necessità, o a fronte di esiti pericolosi e inattesi, il Centro Ospedaliero può essere chiamato per un intervento di secondo livello. I risultati di tutta questa attività sono oggetto di periodiche revisioni tra il centro ospedaliero ed i singoli gruppi di medici di medicina generale. In questi incontri vengono esaminati anche i punti di debolezza del modello organizzativo e vengono formulate proposte migliorative, come, ad esempio, per alcune aree, la proposta di fare intervenire il personale infermieristico in servizio presso la medicina generale direttamente al domicilio del paziente. Per il 2011 l’Azienda Ospedaliera prevede di dare continuità a questa esperienza di decentralizzazione, e si prepara ad affrontare assieme ai colleghi del territorio i problemi che si presenteranno con l’arrivo dei “nuovi farmaci” antitrombotici che potrebbero gradualmente sostituire gli attuali in uso e che, a differenza di questi, non necessitano di un controllo laboratoristico ma vengono assunti a dosi fisse. La rete di comunicazione – pressoché esclusiva nella realtà sanitaria lombarda - instaurata tra i centri TAO di Lecco e Merate con la medicina del territorio può dunque considerarsi un fiore all’occhiello dell’offerta dell’Azienda Ospedaliera, oltre che un modello di eccellenza nel panorama sanitario della regione e per il complesso degli utenti e dei pazienti.